ตัวอย่างการซักประวัติและตรวจร่างกาย (H&P) พร้อมเทมเพลต
การซักประวัติและตรวจร่างกาย (History and Physical หรือ H&P) คือบันทึกฉบับเต็มเมื่อพบผู้ป่วยใหม่หรือรับไว้ในโรงพยาบาล ประกอบด้วย CC, HPI, ประวัติอดีต ยา แพ้ยา ประวัติครอบครัวและสังคม ROS การตรวจร่างกาย การประเมิน และแผนการรักษา หน้านี้มีตัวอย่างการซักประวัติ ตรวจร่างกายฉบับเต็ม พร้อมเทมเพลตให้คัดลอก
บทถอดเสียงและร่างบันทึกมักพร้อมภายใน 1–3 นาทีหลังกดหยุด โดยขั้นตอนเขียนบันทึกใช้เวลาประมาณ 20–40 วินาที
อัปเดตล่าสุด Scripta โดย SyncEdge
Scripta ร่างบันทึกจากสิ่งที่พูดกันระหว่างการตรวจ แพทย์เป็นผู้ตรวจทาน แก้ไข และลงนาม Scripta ไม่วินิจฉัยโรค
ในหน้านี้
การซักประวัติต้องมีหัวข้ออะไรบ้าง (CC, HPI, PMH …)
มี 10 หัวข้อเรียงตามลำดับ อาการสำคัญ (CC) ประวัติปัจจุบัน (HPI) ประวัติอดีตทั้งโรคและการผ่าตัด ยาที่ใช้ ประวัติแพ้ยา ประวัติครอบครัวและสังคม การทบทวนระบบ (ROS) การตรวจร่างกาย (PE) การประเมิน และแผนการรักษา
- Chief Complaint
- เหตุผลหลักที่มาพบแพทย์ สั้นๆ ใช้คำพูดของผู้ป่วยเมื่อทำได้
- History of Present Illness
- เรื่องราวของอาการครั้งนี้ตามลำดับเวลา เริ่มเมื่อไร นานเท่าไร ลักษณะ ความรุนแรง อะไรทำให้ดีขึ้นหรือแย่ลง อาการร่วม และสิ่งที่ลองรักษามาแล้ว
- Past Medical and Surgical History
- โรคในอดีต โรคประจำตัว การผ่าตัด และการนอนโรงพยาบาลที่พูดถึง
- Medications
- ยาที่ใช้อยู่พร้อมขนาดและความถี่ตามที่ผู้ป่วยบอก รวมถึงอาหารเสริม สมุนไพร และยาชุดที่ซื้อกินเอง
- Allergies
- ยาหรือสิ่งที่แพ้ และอาการที่เกิด ตามที่ผู้ป่วยบอก ถ้าผู้ป่วยปฏิเสธการแพ้ยาก็บันทึกว่าปฏิเสธ
- Family and Social History
- ประวัติครอบครัวที่เกี่ยวข้อง การสูบบุหรี่ ดื่มเหล้า สารเสพติด อาชีพ และความเป็นอยู่ ตามที่คุยกัน
- Review of Systems
- อาการที่ซักถามทีละระบบ รวมถึงอาการที่ผู้ป่วยตอบว่าไม่มี (pertinent negative)
- Physical Examination
- สัญญาณชีพและผลตรวจร่างกายที่พูดออกเสียงระหว่างการตรวจเท่านั้น
- Assessment
- การประเมินและ differential diagnosis ตามที่แพทย์พูดเท่านั้น
- Plan
- การส่งตรวจ การรักษาพร้อมขนาดยาที่แน่นอน คำแนะนำ การส่งต่อ และนัดติดตาม ตามที่พูด
ตัวอย่าง H&P ผู้ป่วยใหม่ ปวดแสบลิ้นปี่
ด้านล่างคือ H&P ฉบับเต็มที่ Scripta ร่างจากการตรวจสมมติครั้งแรกของชาวนาอีสาน ปวดแสบลิ้นปี่หลังกินยาชุดและ Ibuprofen สังเกตหัวข้อที่เขียนว่าไม่ได้พูดถึง คำอีสานที่ยกมาพร้อมความหมาย และรายการ "โปรดตรวจสอบ"
Chief Complaint
ปวดแสบลิ้นปี่ 3 วัน
History of Present Illness
3 วันก่อนมา ปวดแสบบริเวณลิ้นปี่ เป็นมากตอนท้องว่าง ดีขึ้นหลังกินข้าว ("กินข้าวแล้วกะพอเซาอยู่" หมายถึง กินข้าวแล้วพอทุเลา) เมื่อวานคลื่นไส้อาเจียน 2 ครั้ง เป็นน้ำและอาหารที่กินเข้าไป ไม่มีเลือดหรือสีดำ ไม่มีถ่ายดำ
ช่วง 1 สัปดาห์ที่ผ่านมา กินยาชุดที่ซื้อจากร้านในหมู่บ้านเพื่อแก้ปวดหลังจากทำนาหนัก ร่วมกับ Ibuprofen เวลาปวดมาก
Past Medical and Surgical History
- ความดันโลหิตสูง
- ไม่ได้พูดถึงประวัติผ่าตัดหรือนอนโรงพยาบาล
Medications
- Amlodipine 5 mg วันละ 1 เม็ด
- ยาชุดจากร้านในหมู่บ้าน วันละ 1 ซอง ("มื้อละซอง") นาน 1 สัปดาห์ ซองละ 4-5 เม็ด สีเหลืองและสีขาว ไม่ทราบชื่อยา
- Ibuprofen 400 mg วันละ 1 เม็ด ("มื้อละเม็ด") เวลาปวดมาก
Allergies
เคยกินยาแล้วมีผื่นคันมาก จำไม่ได้ว่าเป็นยาอะไร
Family and Social History
- อาชีพทำนา (งานหนัก)
- ดื่มเหล้าขาวกับเพื่อน สัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง
- ไม่ได้พูดถึงประวัติครอบครัวและการสูบบุหรี่
Review of Systems
- GI: ปวดแสบลิ้นปี่ คลื่นไส้ อาเจียน 2 ครั้ง ไม่มีอาเจียนเป็นเลือด ไม่มีถ่ายดำ
- MSK: ปวดหลัง
- ระบบอื่นไม่ได้ซักถาม
Physical Examination
- BP 132/84 mmHg, PR 88 ครั้ง/นาที, BT 37.1 °C
- Abdomen: กดเจ็บบริเวณลิ้นปี่ (epigastric tenderness) ไม่กดเจ็บท้องขวาล่าง (RLQ)
Assessment
น่าจะเป็นกระเพาะอาหารอักเสบ (gastritis) หรืออาจเป็นแผลในกระเพาะอาหาร จากยาชุดและ Ibuprofen ที่กิน
Plan
- หยุดยาชุดและ Ibuprofen
- Omeprazole 20 mg วันละครั้ง ก่อนอาหารเช้า นาน 4 สัปดาห์
- Paracetamol 500 mg ครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6 ชั่วโมง เวลาปวดหลัง
- แนะนำงดเหล้า
- หากอาเจียนเป็นเลือด ถ่ายดำ หรือปวดท้องมากขึ้น ให้มาโรงพยาบาลทันที
- นัดติดตามอาการ 2 สัปดาห์
โปรดตรวจสอบ (แสดงให้แพทย์เห็นเท่านั้น ไม่อยู่ในบันทึก)
- ผู้ป่วยพูดว่า "มื้อละซอง" และ "มื้อละเม็ด" บันทึกเป็นวันละ 1 ตามความหมายภาษาอีสาน โปรดยืนยันว่าไม่ใช่มื้ออาหารละ 1
- ยาชุดไม่ทราบชื่อและส่วนประกอบ (ซองละ 4-5 เม็ด สีเหลืองและสีขาว)
- ประวัติแพ้ยายังไม่ครบ: มีผื่นคันหลังกินยา แต่จำชื่อยาไม่ได้
- ไม่ได้ระบุปริมาณเหล้าที่ดื่มต่อครั้ง
การตรวจเดียวกันนี้ในรูปแบบ SOAP note ที่สั้นกว่า
บันทึกยาและประวัติแพ้ยาอย่างไรให้ถูกต้อง
บันทึกตามที่ผู้ป่วยบอก ยาแต่ละตัวต้องมีขนาดและความถี่ รวมถึงสมุนไพรและยาชุดที่ซื้อกินเอง ประวัติแพ้ยาต้องมีอาการที่เกิด ถ้าผู้ป่วยปฏิเสธก็บันทึกว่าปฏิเสธ ถ้าจำไม่ได้ก็เขียนว่าจำไม่ได้
- ยาที่ไม่รู้ชื่อให้บันทึกว่าไม่ทราบ เช่น "ยาชุดจากร้านในหมู่บ้าน ซองละ 4-5 เม็ด สีเหลืองและสีขาว ไม่ทราบชื่อยา" มีประโยชน์กว่าการเดา
- ขอให้ผู้ป่วยนำซองยาหรือรูปถ่ายยามาด้วย ร้านยามักช่วยระบุยาชุดได้
- แพ้ยาแต่จำชื่อยาไม่ได้ ก็ยังต้องบันทึก ระบุอาการที่เกิด และตามต่อจนรู้ชื่อยา
- คำบอกความถี่ภาษาถิ่นต้องยืนยัน เช่น "มื้อละเม็ด" ในภาษาอีสานมักหมายถึงวันละเม็ด ไม่ใช่มื้ออาหารละเม็ด
- Scripta ขึ้นรายการให้ตรวจเมื่อมีขนาดยาแต่ไม่มีความถี่ หรือแพ้ยาแต่ไม่มีชื่อยา แทนการเติมให้เอง
หัวข้อที่ไม่ได้ซักถาม ควรเขียนอย่างไร
เขียนตรงๆ ว่าไม่ได้ซักถามหรือไม่ได้พูดถึง แล้วจบแค่นั้น H&P ที่เติมผลปกติให้ระบบที่ไม่มีใครตรวจ ดูครบแต่ไม่ตรงความจริง
Scripta ทำตามกติกานี้ ในตัวอย่างข้างบน "ไม่ได้พูดถึงประวัติผ่าตัดหรือนอนโรงพยาบาล" "ไม่ได้พูดถึงประวัติครอบครัวและการสูบบุหรี่" และ "ระบบอื่นไม่ได้ซักถาม" ถูกเขียนไว้ชัดเจน ช่องว่างจึงเห็นได้ทั้งแพทย์และผู้อ่านคนถัดไป
H&P กับ SOAP note ต่างกันอย่างไร
H&P ใช้เมื่อพบผู้ป่วยใหม่หรือรับไว้ในโรงพยาบาล ที่เวชระเบียนต้องมีประวัติและการตรวจร่างกายครบ ส่วนการตรวจที่เจาะจงปัญหาเดิม SOAP note สั้นกว่าและอ่านง่ายกว่า
- Admission note คือ H&P ที่เขียนตอนรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล ใช้หัวข้อชุดเดียวกัน
- นัดติดตามหลังจากนั้น ใช้ progress note
ซักประวัติอย่างไรให้ H&P ออกมาครบ
ซักประวัติตามลำดับที่อยากให้ปรากฏในบันทึกคร่าวๆ และพูดผลตรวจร่างกายออกเสียงระหว่างตรวจ Scripta เติมหัวข้อได้จากสิ่งที่พูดเท่านั้น ยิ่งพูดครบ ยิ่งต้องพิมพ์เพิ่มน้อย
- เริ่มจากอาการสำคัญตามคำพูดผู้ป่วย ให้ผู้ป่วยเล่าก่อน แล้วค่อยถามคำถามปลายปิด
- ถามเรื่องยาตรงๆ รวมถึงสมุนไพร อาหารเสริม และยาชุด แล้วถามประวัติแพ้ยาพร้อมอาการ
- ถาม pertinent negative ออกเสียง เช่น "อาเจียนเป็นเลือดไหม ถ่ายดำไหม" ระบบบันทึกเฉพาะคำตอบที่ผู้ป่วยให้
- ถามประวัติครอบครัว บุหรี่ และเหล้า ถ้าข้ามไป บันทึกจะระบุว่าไม่ได้พูดถึง
- พูดสัญญาณชีพและผลตรวจร่างกายทีละระบบระหว่างตรวจ
- ปิดด้วยการประเมินและแผนการรักษา พูดกับผู้ป่วยหรือกับเพื่อนร่วมทีมก็ได้
Scripta ร่าง H&P จากเสียงตรวจอย่างไร
ร่างครบ 10 หัวข้อจากบทถอดเสียงของการตรวจครั้งนั้นเท่านั้น หัวข้อที่ไม่ได้คุยกันจะเขียนว่าไม่ได้พูดถึง และจุดที่ไม่แน่ใจ เช่น ขนาดยาที่ไม่มีความถี่ จะอยู่ในรายการ "โปรดตรวจสอบ"
- หัวข้อเป็นภาษาอังกฤษเสมอ เนื้อหาเป็นภาษาที่เลือกไว้
- ขนาดยา ตัวเลข หน่วย และวันที่ คัดลอกตามที่พูด ไม่ปัดหรือเติมเอง
- ถ้าการตรวจผูกกับ HN ที่มีบันทึกครั้งก่อน บันทึกนั้นใช้เพื่อความต่อเนื่องเท่านั้น ไม่นำมาเป็นผลตรวจของวันนี้
- แพทย์ตรวจทาน แก้ไข หรือสั่งให้ร่างใหม่ แล้วคัดลอก H&P ไปวางใน HIS หรือ EMR
- คนไข้พูดภาษาไทย ไทยปนอังกฤษ หรือภาษาอีสาน เหนือ ใต้ได้ Scripta รับเสียงพูดเหล่านี้ เขียนบันทึกเป็นภาษาไทยกลาง (หรือภาษาอังกฤษถ้าเลือก) และยกคำที่ไม่แน่ใจไว้ให้แพทย์ตรวจ
เทมเพลต H&P คัดลอกไปใช้
โครงซักประวัติและตรวจร่างกาย 10 หัวข้อชุดเดียวกับที่ Scripta ใช้ พร้อมคำอธิบายสั้นๆ ใต้แต่ละหัวข้อ วางในระบบแล้วเติมเอง หรืออัดเสียงการตรวจให้ Scripta ร่าง
Chief Complaint เหตุผลหลักที่มาพบแพทย์ (ตามคำพูดผู้ป่วย): History of Present Illness เริ่มเมื่อไร นานเท่าไร ลักษณะ ความรุนแรง อะไรทำให้เปลี่ยน อาการร่วม สิ่งที่ลองรักษามาแล้ว: Past Medical and Surgical History โรคประจำตัว โรคในอดีต การผ่าตัด การนอนโรงพยาบาล: Medications ชื่อยา ขนาด ความถี่ (รวมอาหารเสริม สมุนไพร และยาชุดที่ซื้อกินเอง): Allergies ยาหรือสิ่งที่แพ้ และอาการที่เกิด (หรือบันทึกว่าปฏิเสธการแพ้ยา): Family and Social History ประวัติครอบครัวที่เกี่ยวข้อง บุหรี่ เหล้า สารเสพติด อาชีพ ความเป็นอยู่: Review of Systems ทีละระบบ พร้อมอาการที่ผู้ป่วยตอบว่าไม่มี ระบบที่ไม่ได้ถามให้เขียนว่า "ไม่ได้ซักถาม": Physical Examination สัญญาณชีพ ผลตรวจร่างกายทีละระบบ: Assessment การประเมินและ differential diagnosis ตามคำพูดของแพทย์: Plan ส่งตรวจ การรักษาพร้อมขนาดยา คำแนะนำ การส่งต่อ นัดติดตาม:
คำถามที่พบบ่อย
CC, HPI, PMH และ ROS ย่อมาจากอะไร
CC คือ Chief Complaint อาการสำคัญที่มาพบแพทย์ HPI คือ History of Present Illness ประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน PMH คือ Past Medical History ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต และ ROS คือ Review of Systems การซักถามอาการทีละระบบของร่างกาย
Admission note คืออะไร ต่างจาก H&P ไหม
ในทางปฏิบัติคือเรื่องเดียวกัน admission note คือ H&P ที่เขียนตอนรับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล ใช้หัวข้อชุดเดียวกันตั้งแต่อาการสำคัญถึงแผนการรักษา บางโรงพยาบาลอาจเพิ่มหัวข้อของตัวเอง เช่น ทีมที่รับดูแล ส่วนวันต่อๆ ไปของการนอนโรงพยาบาลจะบันทึกเป็น progress note รายวัน
Pertinent negative คืออะไร
อาการที่ผู้ป่วยไม่มี แต่มีผลต่อการคิดของแพทย์ เช่น "ไม่มีอาเจียนเป็นเลือด ไม่มีถ่ายดำ" ในผู้ป่วยปวดลิ้นปี่ Scripta บันทึกเฉพาะเมื่อผู้ป่วยตอบจริงเท่านั้น และไม่เติมผลปกติให้ระบบที่ไม่ได้ซักถาม
ซักประวัติเป็นภาษาอังกฤษทางการแพทย์ เขียนอย่างไร
เวชระเบียนไทยส่วนใหญ่ใช้หัวข้อภาษาอังกฤษ เนื้อหาเป็นภาษาไทย และคงศัพท์การแพทย์กับชื่อยาเป็นภาษาอังกฤษ Scripta เขียนแบบนั้นโดยอัตโนมัติ ถ้าต้องการทั้งฉบับเป็นภาษาอังกฤษ เลือกภาษาบันทึกเป็นอังกฤษได้ แม้การตรวจจะคุยกันเป็นภาษาไทย
AI ช่วยบันทึก H&P จากเสียงได้ไหม
ได้ เป็นร่างให้แพทย์ตรวจ เลือก History and Physical ก่อนอัดหรือตอนสร้างบันทึก ทุกหัวข้อเขียนจากบทสนทนา หัวข้อที่ไม่ได้คุยกัน เช่น ประวัติผ่าตัด จะระบุว่าไม่ได้พูดถึง แทนการเติมผลปกติเอง ร่างมักพร้อมภายใน 1–3 นาทีหลังกดหยุด
เขียน H&P ใช้เวลานานแค่ไหน
ถ้าเขียนเอง บางครั้งนานกว่าเวลาตรวจเสียอีก เมื่อใช้ Scripta ร่างจะถูกเขียนระหว่างที่แพทย์ตรวจคนไข้รายถัดไป เวลาของแพทย์จึงไปอยู่ที่การตรวจทานและแก้จุดที่รายการ "โปรดตรวจสอบ" ชี้ไว้
ลองบันทึกการตรวจครั้งแรก
สมัครฟรี รับ 30 เครดิต พอสำหรับการตรวจ 5 นาทีพร้อมบันทึก 3 ครั้ง ไม่ต้องผูกบัตร