ตัวอย่าง SOAP note ภาษาไทย พร้อมเทมเพลต และให้ AI ร่างจากเสียงตรวจ
SOAP note คือรูปแบบการบันทึกการตรวจผู้ป่วย 4 ส่วน ได้แก่ S – Subjective สิ่งที่ผู้ป่วยเล่า, O – Objective สัญญาณชีพ ผลตรวจร่างกายและผลแลป, A – Assessment การประเมินของแพทย์ และ P – Plan แผนการตรวจ การรักษา คำแนะนำ และนัดติดตาม หน้านี้มีตัวอย่าง SOAP note ฉบับเต็มจากเคสคลินิกไทย พร้อมเทมเพลตให้คัดลอก
บทถอดเสียงและร่างบันทึกมักพร้อมภายใน 1–3 นาทีหลังกดหยุด โดยขั้นตอนเขียนบันทึกใช้เวลาประมาณ 20–40 วินาที
อัปเดตล่าสุด Scripta โดย SyncEdge
Scripta ร่างบันทึกจากสิ่งที่พูดกันระหว่างการตรวจ แพทย์เป็นผู้ตรวจทาน แก้ไข และลงนาม Scripta ไม่วินิจฉัยโรค
ในหน้านี้
แต่ละส่วน S / O / A / P ต้องเขียนอะไร
S คือสิ่งที่ผู้ป่วยเล่า O คือสิ่งที่วัดหรือตรวจพบเท่านั้น A คือการประเมินของแพทย์เอง และ P คือแผนการตรวจ การรักษา คำแนะนำ และนัดติดตาม การวางข้อมูลให้ถูกหัวข้อทำให้ SOAP note อ่านได้เร็ว
- Subjective
- อาการสำคัญตามคำพูดของผู้ป่วย และประวัติปัจจุบัน เริ่มเมื่อไร นานเท่าไร ลักษณะ ความรุนแรง อะไรทำให้ดีขึ้นหรือแย่ลง อาการร่วม รวมถึงประวัติอดีตที่เกี่ยวข้อง ยาที่ใช้ และประวัติแพ้ยาตามที่ผู้ป่วยเล่าระหว่างการตรวจ
- Objective
- เฉพาะผลตรวจที่พูดออกเสียงระหว่างการตรวจ ได้แก่ สัญญาณชีพ ผลตรวจร่างกาย และผลแลปหรือผลภาพถ่ายรังสีที่แพทย์อ่านให้ฟัง Scripta ไม่อนุมานผลตรวจที่ไม่ได้พูด
- Assessment
- การประเมิน การวินิจฉัย และ differential diagnosis ตามคำพูดของแพทย์เอง Scripta ไม่เพิ่มการวินิจฉัยที่แพทย์ไม่ได้พูด
- Plan
- การส่งตรวจ ยาพร้อมชื่อ ขนาด วิธีให้ ความถี่ และระยะเวลาตามที่พูด หัตถการ คำแนะนำ การส่งต่อ นัดติดตาม และอาการที่ต้องกลับมาก่อนนัด
ตัวอย่าง SOAP note ผู้ป่วยนอก (เคสปวดแสบลิ้นปี่ คนไข้พูดอีสาน)
นี่คือ SOAP note ฉบับเต็มที่ Scripta ร่างจากการตรวจสมมติ ชาวนาอีสานปวดแสบลิ้นปี่มา 3 วัน หลังกินยาชุดจากร้านในหมู่บ้านร่วมกับ Ibuprofen มา 1 สัปดาห์ รายการ "โปรดตรวจสอบ" คือสิ่งที่ระบบขอให้แพทย์ยืนยัน รวมถึงคำอีสาน "มื้อละซอง"
Subjective
อาการสำคัญ: ปวดแสบลิ้นปี่ 3 วัน
- ปวดแสบบริเวณลิ้นปี่ เป็นมากตอนท้องว่าง ดีขึ้นหลังกินข้าว
- คลื่นไส้ อาเจียน 2 ครั้งเมื่อวาน เป็นน้ำและอาหารที่กินเข้าไป ไม่มีเลือดหรือสีดำ
- ถ่ายอุจจาระปกติ ไม่มีถ่ายดำ
- ปวดหลังจากทำนาหนัก ซื้อยาชุดจากร้านในหมู่บ้านมากินเอง 1 สัปดาห์ วันละ 1 ซอง ("มื้อละซอง"; มื้อ ในภาษาอีสานหมายถึงวัน) ซองละ 4-5 เม็ด มีเม็ดสีเหลืองและสีขาว ไม่ทราบชื่อยา
- Ibuprofen 400 mg วันละ 1 เม็ด ("มื้อละเม็ด") เวลาปวดมาก
- ดื่มเหล้าขาวกับเพื่อน สัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง
- โรคประจำตัว: ความดันโลหิตสูง กิน Amlodipine 5 mg วันละ 1 เม็ด
- แพ้ยา: เคยกินยาแล้วมีผื่นคันมาก จำชื่อยาไม่ได้
Objective
- BP 132/84 mmHg, PR 88 ครั้ง/นาที, BT 37.1 °C
- กดเจ็บบริเวณลิ้นปี่ (epigastric tenderness)
- ไม่กดเจ็บบริเวณท้องขวาล่าง (RLQ)
Assessment
น่าจะเป็นกระเพาะอาหารอักเสบ (gastritis) หรืออาจเป็นแผลในกระเพาะอาหาร จากยาชุดและ Ibuprofen ที่กิน
Plan
- หยุดยาชุดและ Ibuprofen
- Omeprazole 20 mg วันละครั้ง ก่อนอาหารเช้า นาน 4 สัปดาห์
- Paracetamol 500 mg ครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6 ชั่วโมง เวลาปวดหลัง
- แนะนำงดเหล้า
- หากอาเจียนเป็นเลือด ถ่ายดำ หรือปวดท้องมากขึ้น ให้มาโรงพยาบาลทันที
- นัดติดตามอาการ 2 สัปดาห์
โปรดตรวจสอบ (แสดงให้แพทย์เห็นเท่านั้น ไม่อยู่ในบันทึก)
- ผู้ป่วยพูดว่า "มื้อละซอง" และ "มื้อละเม็ด" บันทึกเป็นวันละ 1 ตามความหมายภาษาอีสาน โปรดยืนยันว่าไม่ใช่มื้ออาหารละ 1
- ยาชุดไม่ทราบชื่อและส่วนประกอบ (ซองละ 4-5 เม็ด สีเหลืองและสีขาว)
- ประวัติแพ้ยายังไม่ครบ: มีผื่นคันหลังกินยา แต่จำชื่อยาไม่ได้
การตรวจครั้งเดียวกันนี้เขียนเป็นบันทึกซักประวัติและตรวจร่างกายฉบับเต็ม (H&P) ได้ และแพทย์ยังให้ใบสรุปภาษาง่ายกับผู้ป่วยด้วย
เทมเพลต SOAP note คัดลอกไปใช้ได้
คัดลอกโครงนี้ไปวางใน HIS หรือ EMR แล้วเติมทีละหัวข้อ คำอธิบายใต้แต่ละหัวข้อคือกติกาเดียวกับที่ Scripta ใช้ตอนร่างจากเสียงตรวจ
Subjective อาการสำคัญ (ตามคำพูดผู้ป่วย): ประวัติปัจจุบัน (เริ่มเมื่อไร นานเท่าไร ลักษณะ ความรุนแรง อะไรทำให้ดีขึ้นหรือแย่ลง อาการร่วม): ประวัติอดีตที่เกี่ยวข้อง: ยาที่ใช้อยู่: แพ้ยา (ระบุอาการ หรือ "ปฏิเสธการแพ้ยา"): Objective สัญญาณชีพ (BP, PR, RR, BT, SpO2, น้ำหนัก): ตรวจร่างกาย: ผลแลป/ผลตรวจที่อ่านให้ฟังวันนี้: Assessment การประเมินและ differential diagnosis ตามคำพูดของแพทย์: Plan ส่งตรวจเพิ่มเติม: ยา (ชื่อยา ขนาด วิธีให้ ความถี่ ระยะเวลา): หัตถการ / ส่งต่อ: คำแนะนำ และอาการที่ต้องกลับมาก่อนนัด: นัดติดตาม:
อัดเสียงตรวจแล้วได้ SOAP note อย่างไร
ยืนยันความยินยอมของผู้ป่วย อัดเสียงการตรวจในเบราว์เซอร์หรืออัปโหลดไฟล์ เลือก SOAP note แล้วตรวจทานร่างและรายการ "โปรดตรวจสอบ" ก่อนคัดลอกลงเวชระเบียน Scripta ถอดเสียงแยกผู้พูดก่อน แล้วร่าง 4 หัวข้อจากบทถอดเสียงนั้นเท่านั้น
- 1
ยืนยันความยินยอมแล้วอัด
ติ๊กยืนยันว่าผู้ป่วยยินยอม แล้วอัดในเบราว์เซอร์ หรืออัปโหลดไฟล์เสียงหรือวิดีโอของการตรวจ
- 2
เลือก SOAP note
เลือก SOAP note เป็นบันทึก AI และเลือกภาษาที่จะใช้เขียนบันทึก
- 3
ตรวจทานร่างและจุดที่ต้องเช็ก
เทียบแต่ละหัวข้อกับสิ่งที่พูดกัน เคลียร์รายการ "โปรดตรวจสอบ" แก้ข้อความเอง หรือพิมพ์คำสั่งให้ร่างใหม่
- 4
คัดลอกลงเวชระเบียน
คัดลอกทั้งฉบับหรือทีละหัวข้อเป็นข้อความธรรมดา ไปวางใน HIS หรือ EMR
ขนาดยา ตัวเลข หน่วย และวันที่ คัดลอกตามที่พูด ถ้าฟังไม่ชัดจะคงคำที่พูดไว้และขึ้นรายการให้ตรวจ บันทึกเป็นร่างจนกว่าแพทย์จะตรวจทาน
เขียนหัวข้ออังกฤษ เนื้อหาไทย ได้ไหม
ได้ และเป็นแบบที่ Scripta เขียนให้อยู่แล้ว หัวข้อ Subjective, Objective, Assessment, Plan เป็นภาษาอังกฤษ เนื้อหาเป็นภาษาไทย ชื่อยา ขนาดยา และตัวย่ออย่าง BP, PR, mg คงรูปเดิม แบบที่เวชระเบียนไทยเขียนกัน หรือเลือกให้ทั้งฉบับเป็นภาษาอังกฤษก็ได้
ถ้าคนไข้พูดภาษาอีสานหรือภาษาถิ่นอื่น บันทึกจะเขียนเป็นภาษาไทยกลาง คำพูดเดิมที่สำคัญจะยกมาพร้อมความหมาย เช่น "มื้อละซอง" ในตัวอย่างข้างบน ซึ่งบันทึกเป็นวันละ 1 ซอง และขึ้นรายการให้แพทย์ยืนยันว่าไม่ใช่มื้ออาหารละซอง
พูดระหว่างตรวจอย่างไรให้ SOAP note ออกมาครบ
พูดผลตรวจและการตัดสินใจออกเสียง Scripta เขียนจากสิ่งที่ได้ยินเท่านั้น ความดันที่อ่านในใจหรือการประเมินที่คิดแต่ไม่ได้พูดจะไม่อยู่ในบันทึก หัวข้อนั้นจะเขียนว่าไม่ได้พูดถึงแทน
- อ่านสัญญาณชีพและผลตรวจร่างกายที่สำคัญออกเสียง แม้ตัวเลขจะอยู่บนจอตรงหน้า
- พูดการประเมินก่อนบอกแผน เช่น "หมอคิดว่าเป็นกระเพาะอักเสบ อาจมีแผลในกระเพาะ จากยาแก้ปวด"
- บอกยาให้ครบ ชื่อยา ขนาด กินวันละกี่ครั้ง นานเท่าไร ส่วนที่ขาดจะคงไว้ตามที่พูดและขึ้นรายการให้ตรวจ ไม่ถูกเติมเอง
- ถามเรื่องแพ้ยาและให้คำตอบถูกอัดไว้ด้วย รวมถึงคำตอบว่า "ไม่เคยแพ้ยา"
- ปิดท้ายด้วยการสรุปแผนและอาการที่ต้องรีบกลับมาให้คนไข้ฟัง ได้ทั้งการสื่อสารที่ดีและ Plan ที่ครบ
- ถ้าคนไข้พูดภาษาถิ่น เลือกภาษาพูดเป็นภาษาไทย ไม่ใช่ตรวจจับอัตโนมัติ
SOAP กับ H&P ต่างกันอย่างไร
SOAP note ใช้กับการตรวจที่เจาะจงปัญหาหนึ่งหรือสองเรื่อง มักเป็นผู้ป่วยนอก ส่วน H&P ใช้เมื่อพบผู้ป่วยใหม่หรือรับไว้ในโรงพยาบาล ที่ต้องมีประวัติครบ การทบทวนระบบ และการตรวจร่างกายทั้งหมด
- SOAP: 4 หัวข้อ หัวข้อละไม่กี่บรรทัด ประวัติเฉพาะที่เกี่ยวกับปัญหาวันนี้
- H&P: 10 หัวข้อ ตั้งแต่อาการสำคัญถึงแผนการรักษา มีประวัติอดีต ครอบครัว สังคม และ ROS
- นัดติดตามของทั้งสองแบบ: ใช้ progress note ที่เริ่มจากสิ่งที่เปลี่ยนไปตั้งแต่ครั้งก่อน
คำถามที่พบบ่อย
Subjective กับ Objective ต่างกันอย่างไร
Subjective คือสิ่งที่ผู้ป่วยเล่าเอง เช่น "ปวดแสบลิ้นปี่มา 3 วัน เป็นมากตอนท้องว่าง" ส่วน Objective คือสิ่งที่แพทย์วัดหรือตรวจพบเอง เช่น BP 132/84 mmHg หรือกดเจ็บบริเวณลิ้นปี่ ถ้าผู้ป่วยบอก เป็น S ถ้าแพทย์ตรวจพบ เป็น O
SOAP note ควรยาวแค่ไหน
สั้นที่สุดเท่าที่การตรวจครั้งนั้นต้องการ SOAP note ผู้ป่วยนอกส่วนใหญ่มีไม่กี่บรรทัดต่อหัวข้อ พอให้แพทย์คนถัดไปรู้ว่าเกิดอะไรขึ้น แพทย์คิดว่าอย่างไร และจะทำอะไรต่อ โดยไม่ต้องย้อนฟังการตรวจทั้งหมด
AI จะเติมผลตรวจหรือการวินิจฉัยที่หมอไม่ได้พูดไหม
ระบบถูกกำหนดไม่ให้ทำ Objective ใส่เฉพาะผลตรวจที่พูดออกเสียงระหว่างการตรวจ Assessment ใส่เฉพาะสิ่งที่แพทย์พูด หัวข้อที่ไม่มีข้อมูลจะเขียนว่าไม่ได้พูดถึง และจุดที่ไม่ชัดจะอยู่ในรายการ "โปรดตรวจสอบ" ให้แพทย์เช็ก
เขียน SOAP ภาษาไทยหรืออังกฤษ ใช้หัวข้ออังกฤษได้ไหม
ได้ และเป็นแบบที่ Scripta ใช้ หัวข้อ Subjective, Objective, Assessment, Plan เป็นภาษาอังกฤษ เนื้อหาเป็นภาษาไทย ชื่อยา ขนาดยา และตัวย่ออย่าง BP, mg คงรูปเดิม ตามที่เวชระเบียนไทยเขียนกัน หรือเลือกให้ทั้งฉบับเป็นภาษาอังกฤษก็ได้
ใช้ SOAP note กับนัด follow up ได้ไหม
ได้ แพทย์หลายคนใช้แบบนั้น แต่ Scripta มี progress note สำหรับนัดติดตามโดยเฉพาะ ใช้หัวข้อ Interval History และ Current Status แทน Subjective และร่างต่อจากบันทึกครั้งก่อนได้เมื่อเชื่อมการตรวจด้วย HN ไม่ว่าแบบไหน ผลตรวจของวันนี้มาจากการคุยกันวันนี้เท่านั้น
SOAP note ของเภสัชกร นักกายภาพ หรือพยาบาล ต่างจากของแพทย์อย่างไร
โครงสร้าง 4 ส่วนเหมือนกัน ต่างกันที่เนื้อหาตามวิชาชีพ เช่น เภสัชกรเน้นปัญหาเรื่องยา นักกายภาพเน้นการประเมินการเคลื่อนไหว เทมเพลต SOAP ของ Scripta เขียนมาสำหรับการตรวจผู้ป่วยนอกของแพทย์ แต่วิชาชีพอื่นก็ใช้และแก้ร่างได้
ลองบันทึกการตรวจครั้งแรก
สมัครฟรี รับ 30 เครดิต พอสำหรับการตรวจ 5 นาทีพร้อมบันทึก 3 ครั้ง ไม่ต้องผูกบัตร