ตัวอย่าง progress note แพทย์ สำหรับนัด follow up และฟังผลแลป
Progress note คือบันทึกการตรวจติดตามอาการ (follow up) ว่าอะไรเปลี่ยนไปจากครั้งก่อน ผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาอย่างไร ผลตรวจและผลแลปของวันนี้ การประเมินของแพทย์ และแผนต่อไป ด้านล่างมี progress note ตัวอย่างจากนัด follow up และนัดฟังผลแลป พร้อมเทมเพลตหัวข้อ Interval History, Current Status, Findings, Assessment และ Plan
บทถอดเสียงและร่างบันทึกมักพร้อมภายใน 1–3 นาทีหลังกดหยุด โดยขั้นตอนเขียนบันทึกใช้เวลาประมาณ 20–40 วินาที
อัปเดตล่าสุด Scripta โดย SyncEdge
Scripta ร่างบันทึกจากสิ่งที่พูดกันระหว่างการตรวจ แพทย์เป็นผู้ตรวจทาน แก้ไข และลงนาม Scripta ไม่วินิจฉัยโรค
ในหน้านี้
Progress note กับ SOAP note ต่างกันอย่างไร
SOAP คือรูปแบบ ส่วน progress note คือวัตถุประสงค์ progress note บันทึกการตรวจติดตาม จะเขียนตามลำดับ SOAP ก็ได้ แต่เริ่มจากสิ่งที่เปลี่ยนไปตั้งแต่ครั้งก่อน เทมเพลตของ Scripta จึงมีหัวข้อ Interval History และ Current Status ให้ชัดเจน
ครั้งแรกที่มาด้วยปัญหาใหม่ใช้ SOAP note และใช้ progress note ทุกครั้งที่ผู้ป่วยกลับมาติดตามปัญหานั้น
บันทึกนัด follow up ต้องมีอะไรบ้าง
5 เรื่อง อะไรเกิดขึ้นตั้งแต่ครั้งก่อน ตอนนี้ผู้ป่วยเป็นอย่างไร ผลตรวจและผลแลปของวันนี้ การประเมินความก้าวหน้าของแพทย์ และแผนต่อไป แต่ละเรื่องตรงกับหนึ่งหัวข้อของเทมเพลต
- Interval History
- สิ่งที่เกิดขึ้นตั้งแต่ครั้งก่อน อาการที่เปลี่ยนไป ปัญหาใหม่ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้น และการกินยาตามสั่ง
- Current Status
- ผู้ป่วยรู้สึกอย่างไรตอนนี้ และยาที่ใช้อยู่ตามที่บอก
- Findings
- สัญญาณชีพ ผลตรวจร่างกาย และผลแลปที่พูดออกเสียงในการตรวจครั้งนี้เท่านั้น
- Assessment
- การประเมินความก้าวหน้าและการตอบสนองต่อการรักษา ตามที่แพทย์พูด
- Plan
- การปรับการรักษาพร้อมขนาดยาที่แน่นอน การส่งตรวจ คำแนะนำ และนัดครั้งถัดไป ตามที่พูด
ตัวอย่าง progress note ติดตามอาการหลังรักษา
ชาวนาจากตัวอย่าง SOAP note กลับมาตามนัดหลังกิน Omeprazole 2 สัปดาห์ Scripta ร่าง progress note นี้จากการคุยกันในวันนัด โดยใช้บันทึกครั้งแรกที่เชื่อมด้วย HN เพื่อความต่อเนื่อง
Interval History
- ติดตามอาการปวดแสบลิ้นปี่จากครั้งก่อน อาการดีขึ้นมาก ยังแสบเล็กน้อยตอนท้องว่าง
- ไม่มีอาเจียน ไม่มีถ่ายดำ
- กิน Omeprazole ก่อนอาหารเช้าทุกวัน ลืม 1 ครั้ง
- หยุดยาชุดและ Ibuprofen แล้ว ปวดหลังกิน Paracetamol ครั้งละ 1 เม็ด บางวันไม่ได้กิน
- งดเหล้าแล้ว ยกเว้นดื่มกับเพื่อน 1 ครั้งในงานบุญ
- ยังไม่ทราบชื่อยาที่เคยแพ้ ลูกสาวจะไปสอบถามร้านยาให้
Current Status
- รู้สึกดีขึ้นมาก
- ยาปัจจุบัน: Omeprazole ก่อนอาหารเช้า, Amlodipine วันละ 1 เม็ด, Paracetamol เวลาปวดหลัง
Findings
- BP 128/80 mmHg, PR 76 ครั้ง/นาที
- กดเจ็บลิ้นปี่เล็กน้อย ลดลงจากครั้งก่อน
Assessment
อาการดีขึ้นชัดเจน ตอบสนองต่อการรักษาดี
Plan
- Omeprazole 20 mg วันละครั้ง ก่อนอาหารเช้า ต่ออีก 2 สัปดาห์ ให้ครบ 4 สัปดาห์
- Paracetamol เวลาปวดหลังได้เหมือนเดิม
- ห้ามกลับไปกินยาชุดและ Ibuprofen
- งดเหล้าต่อ
- หากหยุดยาแล้วกลับมาปวดอีก จะส่งส่องกล้องตรวจกระเพาะอาหาร
- เมื่อทราบชื่อยาที่แพ้ ให้แจ้งแพทย์
- นัดติดตามอาการ 4 สัปดาห์
โปรดตรวจสอบ (แสดงให้แพทย์เห็นเท่านั้น ไม่อยู่ในบันทึก)
- ยังไม่ทราบชื่อยาที่เคยแพ้ รอข้อมูลจากร้านยา
- ครั้งนี้ไม่ได้ระบุขนาดยา Paracetamol และ Amlodipine
นัดฟังผลเลือด/ผลแลป เขียน progress note อย่างไร (ตัวอย่าง 2 ครั้ง)
เริ่มจากแผนครั้งก่อนว่าส่งตรวจอะไรไว้และเพราะอะไร บันทึกผลใน Findings พร้อมค่าและหน่วยตามที่อ่านให้ฟัง แปลผลใน Assessment และใส่การรักษาใหม่กับนัดครั้งถัดไปใน Plan ด้านล่างคือผู้ป่วยรายเดียวกันสองครั้งในวันเดียว เจาะเลือดตอนเช้า ฟังผลอีกชั่วโมงต่อมา
เจาะเลือดตอนเช้า ฟังผลอีกชั่วโมงต่อมา
HN 6601002 · ชาย อายุ 52 ปีผู้ป่วยสมมติเพื่อเป็นตัวอย่างผู้ป่วยชายอายุ 52 ปี มาด้วยอาการเพลีย หิวน้ำ และปัสสาวะบ่อย แพทย์ส่งเจาะเลือด แล้วผู้ป่วยกลับมาฟังผลในเช้าวันเดียวกัน การตรวจทั้งสองครั้งบันทึกภายใต้ HN เดียวกัน
เชื่อมด้วย HN 6601002
ครั้งที่ 1 · SOAP note
Subjective
อาการสำคัญ: ผู้ป่วยชายอายุ 52 ปี มาด้วยอาการ "เพลียมาก" เป็นมาประมาณ 2 เดือน ทำงานนิดหน่อยก็เหนื่อย
- ปัสสาวะบ่อย กลางคืนต้องลุกเข้าห้องน้ำ 3-4 รอบ
- คอแห้ง หิวน้ำตลอดเวลา
- น้ำหนักลดลงประมาณ 5 กิโลกรัมใน 2 เดือน ทั้งที่กินอาหารเท่าเดิม
- ตามัวเล็กน้อยเวลาอ่านหนังสือ
- ไม่มีอาการชาปลายมือปลายเท้า ไม่มีแผลที่เท้าหรือแผลหายช้า
- ประวัติโรคประจำตัว: ปฏิเสธโรคประจำตัว ไม่ได้รับประทานยาประจำ ไม่มีประวัติแพ้ยา
- ประวัติครอบครัว: บิดาเป็นเบาหวาน ปัจจุบันฉีดอินซูลิน
- ประวัติส่วนตัว: เลิกสูบบุหรี่มาแล้ว 5 ปี ดื่มแอลกอฮอล์เป็นครั้งคราวเวลาสังสรรค์ ประมาณสัปดาห์ละ 1 ครั้ง
Objective
- BP 142/88 mmHg, HR 84 ครั้ง/นาที, BT 36.8 °C
- น้ำหนัก 78 กิโลกรัม, ส่วนสูง 170 เซนติเมตร
- ไม่ซีด ไม่บวม
- ตรวจเท้าคลำชีพจรได้ดี ความรู้สึกที่เท้าปกติ
Assessment
แพทย์สงสัยว่าผู้ป่วยอาจเป็นเบาหวาน จากอาการปัสสาวะบ่อย หิวน้ำบ่อย น้ำหนักลด ร่วมกับประวัติบิดาเป็นเบาหวาน แต่ยังต้องเจาะเลือดยืนยันก่อน ยังไม่มีการวินิจฉัยยืนยัน
Plan
- ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ: FBS (น้ำตาลในเลือดตอนงดอาหาร), HbA1c (น้ำตาลสะสม), Lipid profile (ไขมันในเลือด), Creatinine (การทำงานของไต), Urinalysis (ตรวจปัสสาวะ)
- ผู้ป่วยงดอาหารมาตั้งแต่ 22:00 น. ของคืนก่อน จึงเจาะเลือดได้เลย ผลตรวจออกประมาณ 1 ชั่วโมง
- หลังเจาะเลือดรับประทานอาหารได้ตามปกติ แต่ให้เลี่ยงน้ำหวาน น้ำอัดลม และขนมหวานไปก่อน
- หากมีอาการใจสั่น เหงื่อแตก หน้ามืด ให้แจ้งพยาบาลทันที
- กลับมาพบแพทย์ที่ห้องตรวจเดิมหลังทราบผลตรวจในวันนี้
โปรดตรวจสอบ (แสดงให้แพทย์เห็นเท่านั้น ไม่อยู่ในบันทึก)
- ยังไม่ได้วินิจฉัยยืนยันเบาหวาน รอผลตรวจเลือดและปัสสาวะ
- ไม่มีการสั่งยาในวันนี้ เนื่องจากรอผลตรวจก่อน
ครั้งที่ 2 · progress note
Interval History
ผู้ป่วยกลับมาหลังรอผลเลือดที่ส่งตรวจในช่วงเช้าของวันนี้ ระหว่างรอผลทานข้าวต้มไปเล็กน้อย ยังคงมีอาการหิวน้ำอยู่
Current Status
ผู้ป่วยรายงานว่ารู้สึกปกติดี ยังมีอาการหิวน้ำอยู่ ยังไม่ได้เริ่มยาใดๆ
Findings
- BP วันนี้ 138/86 mmHg (ลดลงจากค่าตอนเช้าเล็กน้อย)
- FBS 168 มก./ดล.
- HbA1c 7.8%
- LDL 162 มก./ดล.
- Creatinine 0.9 มก./ดล. ปกติ
- Urinalysis: น้ำตาลในปัสสาวะ 2+, โปรตีนในปัสสาวะเป็นลบ
Assessment
แพทย์วินิจฉัยว่าผู้ป่วยเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 จากค่า FBS และ HbA1c ที่สูงเกินเกณฑ์ ร่วมกับอาการที่มี และพบภาวะไขมันในเลือดสูง (LDL สูง) ร่วมด้วย การทำงานของไตยังปกติดี
Plan
- Metformin 500 มก. ครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหารเช้าและเย็น (แจ้งผลข้างเคียงช่วงแรก เช่น ท้องอืด คลื่นไส้ ถ่ายเหลว)
- Atorvastatin 20 มก. วันละ 1 เม็ด ก่อนนอน
- คำแนะนำด้านอาหาร: ลดข้าวแป้ง ขนมหวาน น้ำหวาน ผลไม้หวานจัด เน้นผัก ปลา อกไก่ เลี่ยงของทอด
- ออกกำลังกาย เดินเร็ววันละ 30 นาที อย่างน้อยสัปดาห์ละ 5 วัน ลดน้ำหนักประมาณ 5 กิโลกรัม
- นัดติดตาม 3 เดือน เจาะ HbA1c ซ้ำ
โปรดตรวจสอบ (แสดงให้แพทย์เห็นเท่านั้น ไม่อยู่ในบันทึก)
- ไม่ได้สอบถามประวัติแพ้ยาในการพบครั้งนี้ (ครั้งก่อนระบุว่าไม่มีประวัติแพ้ยา)
- ไม่ได้ระบุระยะเวลาการใช้ยา Metformin และ Atorvastatin
สิ่งที่บันทึกครั้งที่ 2 อ่านจากครั้งแรก
- รายการแลปที่ส่งตรวจตอนเช้า ผลจึงถูกอ่านเทียบกับแผนที่สั่งตรวจไว้
- การประเมินเบื้องต้นว่าอาจเป็นเบาหวาน ที่รอผลยืนยัน
- "ไม่มีประวัติแพ้ยา" จากครั้งแรก ซึ่งร่างครั้งที่ 2 ระบุว่าไม่ได้ถามซ้ำ แทนการคัดลอกมาเป็นคำตอบของวันนี้
สิ่งที่มาจากการคุยกันรอบนี้เท่านั้น
- ผลแลปทุกค่า และความดันของรอบนี้
- การวินิจฉัยเบาหวานชนิดที่ 2 ตามคำพูดของแพทย์
- ยาที่สั่ง คำแนะนำ และนัดติดตาม 3 เดือน
นี่คือกติกาที่ใช้จริง บันทึกครั้งก่อนให้ความต่อเนื่อง ไม่ได้ให้คำตอบของวันนี้ แพทย์ตรวจทั้งสองรายการ "โปรดตรวจสอบ" ก่อนลงนาม
เชื่อมบันทึกด้วย HN ให้ร่างครั้งถัดไปต่อจากครั้งก่อน
พิมพ์ HN ของผู้ป่วยก่อนอัด Scripta จะหาการตรวจครั้งล่าสุดของผู้ป่วยรายนั้น เปลี่ยนบันทึกเป็น progress note และส่งบันทึกครั้งก่อนให้ร่างใช้ โดยเลือกบันทึกของแพทย์ (SOAP, H&P, progress note) ก่อนใบ refer หรือใบสรุปสำหรับผู้ป่วย
- บันทึกครั้งก่อนใช้เพื่อความต่อเนื่องเท่านั้น คือแผนที่วางไว้และผลตรวจที่รออยู่
- ผลตรวจ ผลแลป และการตัดสินใจของวันนี้มาจากการคุยกันวันนี้เท่านั้น และร่างจะบอกชัดว่าอะไรเปลี่ยนไป
- ผลตรวจครั้งก่อนจะไม่ถูกเขียนเป็นผลของวันนี้
- ก่อนเริ่มอัด หน้าจอแสดงวันที่และแผนของการตรวจครั้งล่าสุด แพทย์จึงรู้ว่าร่างจะต่อจากอะไร
ดูภาพรวมการเชื่อมบันทึกด้วย HNในหน้า AI medical scribe
คุยตอนนัด follow up อย่างไรให้ progress note มีประโยชน์
ถามว่าอะไรเปลี่ยนไป อ่านผลแลปออกเสียง และพูดให้ชัดว่าจะปรับอะไร ร่างบันทึกได้เฉพาะการเปลี่ยนแปลงที่พูดออกมา และจะไม่ยกค่าเก่ามาเป็นค่าของวันนี้
- พิมพ์ HN ก่อนเริ่มอัด ร่างจะได้อ่านบันทึกครั้งก่อน
- ถามเรื่องการกินยา ลืมกินยา และผลข้างเคียง ข้อมูลเหล่านี้อยู่ใน Interval History
- อ่านผลแลปพร้อมค่าและหน่วย เช่น "HbA1c เจ็ดจุดแปดเปอร์เซ็นต์"
- บอกชัดว่าเริ่ม หยุด หรือปรับยาตัวไหน ขนาดเท่าไร
- บอกนัดครั้งถัดไปและสิ่งที่จะตรวจตอนนั้น
- คนไข้พูดภาษาไทย ไทยปนอังกฤษ หรือภาษาอีสาน เหนือ ใต้ได้ Scripta รับเสียงพูดเหล่านี้ เขียนบันทึกเป็นภาษาไทยกลาง (หรือภาษาอังกฤษถ้าเลือก) และยกคำที่ไม่แน่ใจไว้ให้แพทย์ตรวจ
เทมเพลต progress note
5 หัวข้อที่ Scripta ใช้กับนัดติดตาม พร้อมคำอธิบาย ใช้กับผู้ป่วยนอกได้ และถ้าเพิ่มบรรทัดวันที่ ก็ใช้เป็น progress note รายวันของผู้ป่วยในได้
Interval History ตั้งแต่มาครั้งก่อนวันที่: อาการดีขึ้น แย่ลง หรือมีอาการใหม่: การกินยา ลืมกินยา ผลข้างเคียง: เหตุการณ์ระหว่างนั้น (นอนโรงพยาบาล มาห้องฉุกเฉิน): Current Status วันนี้ผู้ป่วยรู้สึกอย่างไร: ยาที่ใช้อยู่ตามที่บอก: Findings สัญญาณชีพวันนี้: ตรวจร่างกายวันนี้: ผลแลปที่ดูวันนี้ (พร้อมวันที่ตรวจ): Assessment ความก้าวหน้าและการตอบสนองต่อการรักษา ตามคำพูดของแพทย์: Plan ปรับการรักษา (ชื่อยา ขนาด ความถี่ ระยะเวลา): ส่งตรวจ: คำแนะนำ: นัดครั้งถัดไป และสิ่งที่จะตรวจ:
คำถามที่พบบ่อย
Follow up หรือ F/U คืออะไรทางการแพทย์
F/U ย่อมาจาก follow up คือการนัดผู้ป่วยกลับมาตรวจติดตามอาการ ดูผลแลป หรือปรับการรักษา OPD F/U คือการนัดติดตามที่แผนกผู้ป่วยนอก บันทึกที่เขียนในการนัดครั้งนั้นคือ progress note
Progress note แปลว่าอะไร
แปลตรงตัวว่าบันทึกความก้าวหน้า คือบันทึกว่าอาการของผู้ป่วยเปลี่ยนไปอย่างไรตั้งแต่ครั้งก่อน ตอบสนองต่อการรักษาแค่ไหน และจะทำอะไรต่อ ผู้ป่วยในมักเขียนอย่างน้อยวันละครั้ง ส่วนผู้ป่วยนอกเขียนทุกครั้งที่มาตามนัด
AI ดึงข้อมูลครั้งก่อนมาเขียนต่อได้ไหม
Scripta ทำได้เมื่อการตรวจทั้งสองครั้งผูกกับผู้ป่วยรายเดียวกัน เช่น HN เดียวกัน ร่างจะอ่านบันทึกครั้งก่อนเพื่อความต่อเนื่องเท่านั้น คือแผนที่วางไว้และผลตรวจที่รออยู่ ผลตรวจและการตัดสินใจของวันนี้มาจากการคุยกันวันนี้เท่านั้น
ถ้าคนไข้ไม่เคยมีบันทึกใน Scripta มาก่อนล่ะ
Progress note จะร่างจากการคุยกันในวันนี้อย่างเดียว เพราะไม่มีบันทึกครั้งก่อนให้อ่าน ให้ถามถึงสิ่งที่เกิดขึ้นตั้งแต่ครั้งก่อนและการรักษาที่ได้รับ ข้อมูลนั้นจะไปอยู่ใน Interval History และควรผูกการตรวจครั้งนี้กับ HN ไว้ให้ครั้งหน้าร่างต่อได้
ผลแลปควรอยู่ใน Findings หรือ Assessment
ตัวเลขผลแลปอยู่ใน Findings พร้อมค่าและหน่วยตามที่อ่านให้ฟัง เช่น "FBS 168 มก./ดล." ส่วนการแปลผล เช่น "HbA1c สูงกว่าเป้าหมาย" หรือการวินิจฉัยใหม่อย่างเบาหวานชนิดที่ 2 อยู่ใน Assessment และสิ่งที่จะทำต่อจากผลนั้นอยู่ใน Plan
Progress note พยาบาล ต่างจากของแพทย์อย่างไร
บันทึกทางการพยาบาลมักใช้ focus charting เช่น DAR (Data, Action, Response) และติดตามการดูแลตลอดเวร ส่วน progress note ของแพทย์เน้นการประเมินทางคลินิกและแผนการรักษา เทมเพลต progress note ของ Scripta เขียนมาสำหรับบันทึกของแพทย์
ลองบันทึกการตรวจครั้งแรก
สมัครฟรี รับ 30 เครดิต พอสำหรับการตรวจ 5 นาทีพร้อมบันทึก 3 ครั้ง ไม่ต้องผูกบัตร